STARFORM*

Nateglinida
Metformina

Forma farmacêutica e apresentações - STARFORM

Comprimidos revestidos de 120 mg de nateglinida.Comprimidos revestidos de 500 de metformina
Embalagens contendo 48 ou 84 comprimidos revestidos de nateglinida + 48 ou 84 comprimidos revestidos de metformina.
USO ADULTO

Composição - STARFORM

Cada comprimido revestido contém 120 mg de nateglinida. Excipientes: lactose monoidratada, celulose microcristalina, povidona, croscarmelose sódica, sílica coloidal anidra, estearato de magnésio, , hipromelose, dióxido de titânio polietilenoglicol, talco, óxido de ferro amarelo.
Cada comprimido revestido contém 500 de metformina. Excipientes: povidona, estearato de magnésio, croscarmelose de sódio, sílica coloidal anidra, Opadry branco Y-1-7000 (hidroxipropilmetilcelulose, dióxido de titânio e polietilenoglicol 400).

INFORMAÇÃO AO PACIENTE - STARFORM

Ação esperada do medicamento: STARFORM é um antidiabético oral que reduz os níveis de glicose sanguínea, com o mínimo risco de hipoglicemia.Cuidados de armazenamento: STARFORM deve ser conservado em temperatura abaixo de 25ºC.
Prazo de validade: O prazo de validade está impresso no cartucho. Não utilize o produto após a data de validade.
Gravidez e lactação: Ambas, metformina e nateglinida são contra-indicadas para o tratamento de diabetes mellitus na gravidez, já que durante este período alterações metabólicas significativas ocorrem e tornam a regulação mais difícil. Informe ao seu médico sobre a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término. Informe ao médico se está amamentando.
Cuidados de administração: STARFORM deve ser tomado imediatamente antes das refeições. A dose mais adequada para o controle deve sempre ser ajustada pelo seu médico. Como dose usual, recomenda-se administrar 1 comprimido de nateglinida e 1 comprimido de metformina de 1 a 10 minutos antes das principais refeições. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Interrupção do tratamento: Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Reações adversas: Foram observados distúrbios gastrintestinais tais como náuseas, dor abdominal, flatulência,diarréia, vômitos entre outros, principalmente no início do uso da metformina. Ocasionalmente, podem ocorrercefaléia, tontura e fadiga. Após a administração de nateglinida, foram observados sintomas sugestivos dehipoglicemia tais como sudorese, tremor, tontura e aumento de apetite. Informe ao seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS
Ingestão concomitante com outras substâncias: Informe ao seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento.
Contra-indicações e precauções: STARFORM está contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade às substâncias ativas (nateglinida e/ou metformina) e a qualquer componente das formulações. STARFORMtambém está contra-indicado em pacientes com diabetes tipo 1 (diabetes mellitus insulino-dependente, DMID),cetoacidose diabética, na gravidez e lactação e em pacientes com insuficiência renal, hepática ou cardíaca, bem como após infarto do miocárdio recente ou na vigência de intoxicação alcoólica aguda.
Foi observada hipoglicemia em pacientes portadores de diabetes tipo 2 que estão em dieta e exercícios, e naqueles tratados com agentes antidiabéticos orais. Pacientes idosos, desnutridos e aqueles com insuficiênciaadrenal ou pituitária são mais susceptíveis ao efeito redutor da glicose destes tratamentos. O risco dehipoglicemia em pacientes diabéticos tipo 2 pode ser aumentado pelo exercício físico vigoroso ou pela ingestão de álcool.
Em casos muitos raros, o tratamento com metformina pode conduzir à acidose lática. A acidose lática é umaemergência médica com uma letalidade de 30-50%.
Efeito na capacidade de operar máquinas e/ou dirigir veículos: Os pacientes devem ser aconselhados a tomar precauções para evitarem a ocorrência de hipoglicemia enquanto estiverem operando máquinas ou dirigindo veículos.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS - STARFORM

Nateglinida

Farmacodinâmica
A nateglinida é um derivado de um aminoácido (a fenilalanina), que é química e farmacologicamente diferente de outros agentes antidiabéticos. A nateglinida restabelece a secreção precoce de insulina, resultando numa redução da glicemia pós-prandial e da HbA1c.
A secreção precoce de insulina é um mecanismo essencial para a manutenção do controle glicêmico normal. A nateglinida, quando tomada antes das refeições, restabelece a fase precoce ou primeira fase de secreção deinsulina, a qual foi perdida nos pacientes com diabetes tipo 2. Esta ação é mediada por uma interação rápida e transitória com o canal de K+ATP nas células beta do pâncreas. Estudos eletrofisiológicos demonstraram que a nateglinida tem uma seletividade 300 vezes superior para as células beta do pâncreas em relação aos canais de K+ATP cardiovasculares.
Ao contrário de outros agentes antidiabéticos orais, a nateglinida induz uma significativa secreção de insulinadurante os primeiros 15 minutos após uma refeição. Isto atenua os picos da glicose pós-prandial. Os níveis deinsulina retornam aos valores basais em 3 a 4 horas, reduzindo a hiperinsulinemia pós-prandial, a qual tem sido associada com hipoglicemia retardada. A nateglinida é rapidamente eliminada.
A secreção de insulina pelas células beta do pâncreas induzida pela nateglinida é sensível à glicose, de tal forma que é secretada menos insulina à medida que os níveis de glicose baixam. Inversamente, a administração concomitante de alimentos ou de uma perfusão de glicose resulta num claro aumento da secreção de insulina. O reduzido potencial da nateglinida para estimular a secreção de insulina em ambientes de baixas concentrações de glicose proporciona proteção adicional contra a hipoglicemia, tal como quando se deixa de ingerir uma refeição.
Em estudos clínicos, o tratamento monoterápico com nateglinida resultou num aperfeiçoamento do controle daglicemia conforme medido pela HbA1c e pela glicose pós-prandial. Em associação com a metformina, que afetou principalmente a glicemia em jejum, o efeito na HbA1c foi sinérgico, em comparação com qualquer dos agentes isolados, devido ao modo de ação complementar das substâncias.
Num estudo de 24 semanas, pacientes que estavam estabilizados com doses elevadas de sulfoniluréias durante pelo menos 3 meses e que mudaram diretamente para monoterapia com nateglinida apresentaram reduzido controle da glicemia, tal como foi evidenciado pelos aumentos da glicemia em jejum e HbA1c.
Farmacocinética
Absorção e biodisponibilidade
A nateglinida é rapidamente absorvida após a administração oral do comprimido antes de uma refeição, sendo a concentração máxima média da nateglinida ocorrendo geralmente em menos de uma hora. A nateglinida é rápida e quase completamente absorvida ( 90 %) a partir de uma solução oral. Calcula-se que a biodisponibilidade oral absoluta seja de 72 %. Em pacientes diabéticos tipo 2, aos quais foi administrada nateglinida no intervalo de doses de 60 a 240 mg antes das três refeições diárias, durante uma semana, a nateglinida apresentou uma farmacocinética linear tanto para a AUC quanto para a Cmáx e o tmáx foi independente da dose.
Distribuição
Calcula-se que o volume de distribuição da nateglinida em estado de equilíbrio, com base em dados intravenosos, seja de aproximadamente 10 litros. Estudos in vitro mostram que a nateglinida está extensivamente ligada (97-99 %) às proteínas séricas, principalmente à albumina sérica e, em menor extensão, à á1-ácido-glicoproteína. A extensão da ligação às proteínas séricas é independente da concentração do fármaco no intervalo de teste de 0,1-10 mcg de nateglinida/mL.
Metabolismo
A nateglinida é extensivamente metabolizada pelo sistema de oxidases de função mista antes da eliminação. Os principais metabólitos encontrados em humanos resultam da hidroxilação da cadeia lateral isopropil, ou do carbono metil ou em um dos grupos metil. A atividade dos principais metabólitos é, respectivamente, cerca de 5-6 e 3 vezes menos potente do que a da nateglinida. Os metabólitos menores identificados foram um diol, um isopropeno e acil-glicuronídio(s) da nateglinida. Apenas o metabólito menor isopropeno possui atividade, que é quase tão potente como a da nateglinida. O citocromo P450 2C9 é o principal catalisador do metabolismo da nateglinida, seguido pelo CYP 3A4, com base em experiências in vitro com microssomas hepáticos humanos e com microssomas contendo isoenzimas CYP humanas expressas isoladamente.
Excreção
A nateglinida e os seus metabólitos são rápida e completamente eliminados. Aproximadamente 75 % da nateglinida [14C] administrada é recuperada na urina em seis horas após a dose. A maioria da nateglinida [14C] é excretada na urina (83 %), com um adicional de 10 % eliminada nas fezes. Aproximadamente 6-16 % da dose administrada foi excretada na urina como fármaco inalterado. As concentrações plasmáticas diminuem rapidamente e a meia-vida de eliminação da nateglinida foi em média de 1,5 horas em todos os estudos em voluntários e pacientes diabéticos tipo 2. De forma consistente com a sua curta meia-vida de eliminação, não há acúmulo aparente de nateglinida com doses múltiplas de até 240 mg três vezes por dia.
Efeito dos alimentos
Quando administrado pós-prandialmente, a extensão da absorção da nateglinida (AUC) permanece inalterada. No entanto, verifica-se um atraso na taxa de absorção caracterizado por uma diminuição na Cmáx e um atraso no tempo para atingir a concentração plasmática máxima (tmáx). Recomenda-se que STARFORM seja administrado antes das refeições. Normalmente é tomado imediatamente (1 minuto) antes de uma refeição mas pode ser tomado até 30 minutos antes das refeições.
Sexo
Não foram observadas diferenças clinicamente significativas na farmacocinética da nateglinida entre homens e mulheres.

Metformina

Farmacodinâmica
A metformina é um antidiabético oral pertencente ao grupo químico das biguanidas.
Em contraste às sulfoniluréias, a metformina não estimula a secreção da insulina. Não tem um efeito hipoglicêmico em não-diabéticos. Em diabéticos, a metformina diminui a hiperglicemia com baixo risco de causar episódios hipoglicêmicos (exceto em jejum prolongado ou em combinação com sulfoniluréias ou insulina).
O mecanismo de ação da metformina é caracterizado por:
•  Um aumento da sensibilidade periférica à insulina e da absorção celular de glicose;
•  Uma inibição da gliconeogênese hepática;
•  Um retardo da absorção intestinal de glicose
Estas ações combinadas contribuem para que a metformina reduza a hiperglicemia e melhore a tolerância àglicose. A ação periférica de metformina sobre a resistência à insulina é provavelmente acompanhada por um efeito pós-receptor, independente da ligação receptor-insulina.
Em estudos com metformina um efeito favorável foi observado sobre o metabolismo de lipídeos (especialmente uma redução dos níveis aumentados de colesterol total e em alguns estudos também uma redução dos níveis aumentados de triglicérides).
Farmacocinética
Absorção
Após uma dose oral de metformina, tmáx é alcançado em 2.5 horas. A biodisponibilidade absoluta dos comprimidos de 500 ou 850 mg de metformina é de aproximadamente 50-60% em indivíduos saudáveis. Após uma dose oral, a fração não absorvida, recuperada das fezes, foi de 20-30%.
Após administração oral, a absorção de metformina é saturável e incompleta. Assume-se que a farmacocinética da absorção de metformina é não-linear.
Nas doses e nos esquemas de dosagem habituais com a metformina, as concentrações plasmáticas no estado de equílibrio são alcançadas dentro de 24 a 48 horas e são geralmente menores do que 1ìg/mL. Em ensaios clínicos controlados, os níveis plasmáticos máximos de metformina (Cmáx) não excederam 4 ìg/mL, mesmo com doses elevadas.
A alimentação diminui a extensão e atrasa levemente a absorção de metformina. Foi observada, após administração de uma dose de 850 mg, uma concentração plasmática máxima 40% menor, uma diminuição de 25% na AUC (área sob a curva) e o prolongamento de 35 minutos do tempo da concentração plasmática máxima. A relevância clínica destas diminuições é desconhecida.
Distribuição
A ligação à proteína plasmática é insignificante. O pico sangüíneo é menor do que o pico plasmático e aparece aproximadamente ao mesmo tempo. Os eritrócitos representam, mais provavelmente, um segundo compartimento de distribuição. O volume de distribuição (Vd) médio varia entre 63 e 276 L.
Metabolismo
A metformina é excretada inalterada na urina. Nenhum metabólito foi identificado em humanos.
Eliminação
A depuração (clearance) da metformina é > 400 mL/min, indicando que a metformina é eliminada por filtração glomerular e secreção tubular. Após uma dose oral, a meia-vida aparente de eliminação terminal é de aproximadamente 6,5 horas.
Quando a função renal está comprometida, a depuração renal é diminuída em proporção àquela da creatinina e assim, a meia-vida de eliminação é prolongada, conduzindo ao aumento dos níveis de metformina no plasma.

Dados de segurança pré-clínicos

Nateglinida
Os dados pré-clínicos não revelaram risco especial para os humanos, com base nos estudos convencionais defarmacologia de segurança, toxicidade de doses repetidas, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade na reprodução.

Metformina
A toxicidade de metformina é relativamente baixa. Não há indicações para afecção da fertilidade em ratos machos ou fêmeas que receberam diariamente duas vezes a dose diária recomendada para humanos. Nenhum desvio foi encontrado nos estudos teratogênicos em ratos. Os estudos não indicaram que a metformina seja potencialmente mutagênica ou carcinogênica.

Indicações - STARFORM

Tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 (diabetes mellitus não-insulino-dependente, DMNID) nos quais ahiperglicemia não pode ser controlada por dieta e exercício físico.

Contra-indicações - STARFORM

STARFORM está contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade à nateglinida e/ou à metformina ou a qualquer componente da formulação, em pacientes com diabetes tipo 1 (diabetes mellitus insulino-dependente, DMID) e também nas seguintes situações:
•  Insuficiência renal orgânica ou funcional (creatinina sérica de 100-150 ìmol/L em adultos);
•  Distúrbio agudo com risco de alterações na função renal: desidratação (diarréia e vômitos), febre, infecçõessérias e/ou condições hipoxêmicas (choque, septicemia, infecção urinária e insuficência pulmonar);
•  Exames radiológicos que utilizem contraste à base de iodo (urografia intravenosa e angiografia). O tratamento com metformina deve ser descontinuado 48 horas antes do exame, se indicado, e não deve ser retomado até 48 horas após o exame.
•  Insuficiência hepatocelular aguda ou crônica, alcoolismo, cetoacidose e pré-coma diabético;
•  Insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio recente;
•  Gravidez e lactação;
•  Em situações de risco acentuado de acidose lática: função renal reduzida, incluindo diminuição fisiológica da filtração glomerular em idosos; distúrbios hepáticos e cartiopatias que conduzem à hipóxia tissular;
•  Situações de estresse agudo (cirurgia, infecções e doenças agudas): o tratamento com metformina deve ser descontinuado 2-3 dias antes da cirurgia e somente deve ser retomado após a função renal estar recuperada, geralmente 2 dias após a cirurgia;
•  Condições catabólicas graves (p. ex. estágios terminais de câncer).

- Advertências e precauções

Foi observada hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo 2 que estavam fazendo dieta e exercícios e em pacientes tratados com agentes antidiabéticos orais (veja "Reações adversas"). Pacientes idosos, pacientes desnutridos e pacientes com insuficiência adrenal ou pituitária são mais susceptíveis ao efeito redutor da glicosedestes tratamentos. O risco de hipoglicemia em pacientes diabéticos tipo 2 pode ser aumentado pelo exercício físico vigoroso ou pela ingestão de álcool.
A associação entre agentes antidiabéticos orais pode aumentar o risco de hipoglicemia.
Pode ser difícil reconhecer a hipoglicemia em pacientes que estejam sendo medicados com â- bloqueadores.
•  Acidose lática: em casos muitos raros, o tratamento com metformina pode conduzir à acidose lática. A acidoselática é uma emergência médica com uma letalidade de 30-50%.
As acidoses láticas relacionadas à administração de metformina foram relatadas somente em pacientes cominsuficiência renal. Portanto, a função renal normal é um pré-requisito para a terapêutica com metformina. Também no caso de insuficiência hepática grave, cautela é necessária já que a depuração de lactato pode estar comprometida.
É necessária a monitorização regular do paciente em relação às contra-indicações, especialmente na monitorização regular da função renal. É recomendada a monitorização da creatinina sérica a cada 8 semanas durante os primeiros 6 meses de tratamento e depois a cada 6-12 meses. Nos pacientes considerados em risco especial, pode ser aconselhável medir a depuração de creatinina além das medições de rotina de creatininasérica.
O risco de acidose láctica pelo uso de metformina é extremamente baixo se as contra-indicações forem levadas em consideração.
Os sintomas prodrômicos principais de acidose láctica são falta de apetite, dor abdominal, náuseas e vômitos, especialmente quando estes sintomas aparecem após um período maior de tratamento com metformina. O paciente deve ser instruído a consultar um médico imediatamente quando estes sintomas ocorrerem. O quadro completo com dor muscular e câimbras, hiperventilação, diminuição da consciência e coma pode se desenvolver dentro de poucas horas.
Um diagnóstico confiável somente pode ser estabelecido pela determinação dos seguintes parâmetros: pH sangüíneo < 7,25 (geralmente < 7,0): anion gap geralmente > 30 mmol/L, com cetonúria pequena ou ausente; relação lactato/piruvato geralmente > 20; lactato  5 mmol/L; freqüentemente com leucocitose; sendo a glicemiaum parâmetro não relevante.
•  A metformina não deve ser usada em diabetes mellitus insulino-dependente (tipo 1) já que não há estudos clínicos que provem a eficácia e a segurança a longo prazo.
•  A metformina não é recomendada no diabetes tipo 2 após completo fracasso da terapêutica com sulfoniluréia
•  Pacientes idosos ou pacientes mal nutridos devem ser monitorados de perto em relação as contra-indicações.
•  Pacientes sob dieta hipocalórica (menos que 1000 kcal/dia ou 4200 kJ/dia), a metformina deve ser usada com cautela.
•  Monitorização regular da função hepática é importante.
•  O uso de álcool não é aconselhável.

Gravidez e lactação - STARFORM

NateglinidaA nateglinida não foi teratogênica em ratos e coelhos. Não existe experiência em mulheres grávidas, portanto, a segurança da nateglinida na gravidez humana não pode ser estabelecida. Assim como outros agentes antidiabéticos orais, não se recomenda a utilização da nateglinida durante a gravidez.
A nateglinida é excretada no leite após a administração de uma dose oral a ratas lactantes. Apesar de não se saber se a nateglinida é excretada no leite humano, pode existir o risco de ocorrer hipoglicemia em lactentes e, portanto, a nateglinida não deve ser utilizado em mulheres que estejam amamentando.

Metformina
Há dados insuficientes sobre o uso da metformina durante a gravidez e sobre os efeitos em testes com animais para estabelecer possíveis efeitos prejudiciais. A metformina é contra-indicada para o tratamento de diabetes mellitus na gravidez, já que durante este período significantes alterações metabólicas realizam-se e tornam a regulação mais difícil (vide também "Contra-indicações").
A metformina passa para o leite materno. Durante o tratamento, o aleitamento deve ser descontinuado.
Mulheres grávidas que sofrem de diabetes deveriam usar insulina para prevenir a hiperglicemia.
Efeitos na habilidade de dirigir e usar máquinas
Antes da estabilização ótima do nível de glicose sangüíneo ter sido alcançado, as reações do paciente podem mudar de tal grau que a habilidade para dirigir ou operar máquinas fica diminuída.
Portanto, é importante informar aos pacientes que, durante a instituição da terapêutica com metformina, a capacidade deles pode ficar reduzida em situações que pedem atenção e concentração, como operar máquinas, dirigir e trabalhar em locais com grandes alturas.

Interações medicamentosas - STARFORM

Nateglinida
Estudos in vitro indicam que a nateglinida é metabolizada principalmente pela enzima CYP 2C9 do citocromo P450 (70 %) e, em menor extensão, pela CYP 3A4 (30 %). A nateglinida é um potencial inibidor da CYP 2C9 in vivo, tal como se deduz da sua capacidade de inibição do metabolismo da tolbutamida in vitro. Com base nas experiências in vitro, não é esperada nenhuma inibição das reações metabólicas da CYP 3A4. De uma forma geral, estes resultados sugerem um baixo potencial para interações medicamentosas farmacocinéticas clinicamente significativas.
A nateglinida não tem efeito clinicamente relevante nas propriedades farmacocinéticas da varfarina (um substrato para CYP 3A4 e CYP 2C9), diclofenaco (um substrato para CYP 2C9), troglitazona (um indutor da CYP 3A4) ou digoxina. Desta forma, nenhum ajuste é necessário em conseqüência da administração concomitante da nateglinida com digoxina, varfarina ou diclofenaco. De forma semelhante, também não se verificou interação farmacocinética clinicamente significativa da nateglinida com outros agentes antidiabéticos orais, tais como ametformina ou glibenclamida.
A nateglinida está muito ligada às proteínas plasmáticas (98 %), principalmente à albumina. Estudos de deslocação in vitro com fármacos muito ligados as proteínas, tais como furosemida, propranolol, captopril, nicardipina, pravastatina, glibenclamida, varfarina, fenitoína, ácido acetilsalícilico, tolbutamida e metformina, não mostram influência na extensão da ligação da nateglinida às proteínas. Da mesma forma, a nateglinida não tem influência nas ligações do propranolol, glibenclamida, nicardipina, varfarina, fenitoína, ácido acetilsalícilico e tolbutamida, às proteínas séricas.
Algumas drogas influenciam o metabolismo da glicose e, portanto, possíveis interações devem ser consideradas pelo médico.
A ação hipoglicemiante dos agentes antidiabéticos orais pode ser potencializada por determinados fármacos, incluindo agentes antiinflamatórios não esteróides, salicilatos, inibidores da monoaminoxidase e agentes bloqueadores beta adrenérgicos não seletivos.
A ação hipoglicemiante dos agentes antidiabéticos orais pode ser reduzida por certas drogas, incluindo tiazidas, corticosteróides, produtos para a tiróide e simpatomiméticos.
Quando estes fármacos são administrados a pacientes ou retirados de pacientes medicados com nateglinida, o paciente deve ser cuidadosamente observado quanto a alterações no controle da glicemia.
Metformina
•  Álcool: envenamento agudo por álcool aumenta o risco de acidose lática, especialmente nos casos de jejum, mal nutrição e insuficiência hepática. O álcool pontencializa o efeito da metformina sobre o metabolismo de lactato.
•  Contrastes à base de iodo: vide "Contra-indicações".
•  A metformina pode interagir com a cimetidina (antagonista-H2). Tem sido relatado que concentrações plasmáticas da metformina aumentam, quando ambas são administradas concomitantemente, desta forma, uma redução da dose da metformina pode ser necessária para diminuir o risco de acidose lática.
•  Derivados cumarínicos: uma interação pode ocorrer com anticoagulantes. Tem sido relatado que com o uso concomitante da metformina, a eliminação de cumarínicos é aumentada, desta forma pode ser necessário um possível aumento na dose do anticoagulante.
•  Interferência com a absorção de vitamina B12 pode conduzir à anemia em pacientes que tenham predisposição.
•  Os níveis sangüíneos da metformina podem ser diminuídos por goma guar e inibidores da alfa-glicosidase.
•  A metformina pode ser administrada concomitantemente com sulfoniluréias. Nenhuma interação direta com outros anti-diabéticos orais é conhecida. Entretanto, a administração concomitante de substâncias que podem diminuir os níveis sangüíneos de glicose podem causar hipoglicemias se a dose da metformina não for ajustada. Estas hipoglicemias não são causadas pelo uso da metformina, mas pelo efeito cumulativo de substâncias que diminuem a glicose no sangue.
•  É importante lembrar que durante a terapêutica concomitante com outras substâncias que podem modificar os níveis de glicose sangüíneo, a dose da metformina pode ter que ser ajustada.
•  Uma eliminação aumentada de fenoprocumona foi relatada.

Reações adversas - STARFORM

Nateglinida

HipoglicemiaTal como com outros agentes antidiabéticos orais, foram observados sintomas sugestivos dehipoglicemia após a administração da nateglinida. Estes sintomas incluíram sudorese, tremores, tonturas, aumento do apetite, palpitações, náuseas, fadiga e fraqueza. Estes sintomas foram geralmente de natureza leve e facilmente controlados pela ingestão de carboidratos quando necessário. Nos estudos clínicos, foram relatados efeitos sintomáticos confirmados por baixos níveis de glicose no sangue (glicose plasmática < 3,3 mmol/L [60mg/dL]) em 2,4 % dos pacientes.
Função hepática
Foram descritos casos raros de elevações nas enzimas hepáticas. Foram de natureza leve e transitória e raramente levaram à interrupção do tratamento.
Hipersensibilidade
Foram relatados casos raros de reações de hipersensibilidade tais como exantema, prurido e urticária.
Outros efeitos
Muitos outros efeitos adversos que ocorreram freqüentemente nos estudos clínicos tiveram incidênciasemelhante nos pacientes tratados com nateglinida e com placebo. Incluem queixas gastrintestinais (p. ex. dor abdominal, dispepsia e diarréia), cefaléias e efeitos consistentes com afecções concomitantes prováveis nestas populações de pacientes, tais como infecções respiratórias.

Metformina

No início do tratamento, distúrbios gastrintestinais ocorrem em 5 a 20% dos pacientes, mas estes geralmente resolvem-se espontaneamente durante o curso do tratamento. Eles podem incluir náuseas, dor abdominal, flatulência, perda de apetite, diarréia, vômitos e, às vezes, gosto metálico. Ocasionalmente, podem ocorrercefaléia, tontura e fadiga.
Os efeitos colaterais gastrintestinais podem ser minimizados pelo início do tratamento com baixas doses e pela administração da metformina com as principais refeições. Em geral, não é necessário descontinuar a terapêutica ou reduzir a dose, já que estes distúrbios resolvem-se na maioria dos casos sem uma redução da dose.
Há casos raros de hipersensibilidade cutânea.
Acidose lática: vide "Advertências e Precuações".

Posologia - STARFORM

Uma vez que não existe regime posológico fixo para o tratamento da hiperglicemia no diabetes tipo 2,STARFORM deve ser iniciado com uma dosagem baixa, que poderá ser aumentada, não apenas para reduzir a eventual incidência de efeitos adversos, principalmente relacionados à metformina, bem como para que seja identificada a dosagem mais adequada para o controle glicêmico do paciente.
Assim, a dosagem inicial deve ser a de 1 dose de STARFORM (1 comprimido de nateglinida 120 mg e 1 comprimido de metformina 500 mg), de 1 a 10 minutos antes de duas das refeições do dia, devendo ser mantida esta dosagem por, pelo menos, uma semana.
Como o objetivo terapêutico deve ser o de reduzir os níveis de glicemia (de jejum e pós-prandial), bem como dahemoglobina glicada (HbA1c) aos níveis normais, a dosagem de STARFORM poderá ser ajustada de acordo com o acompanhamento laboratorial. Assim a dosagem de STARFORM poderá ser reduzida ou aumentada, desde que não se excedam os valores máximos de 720 mg/dia de nateglinida e 2.550 mg/dia de metformina.
A dose usualmente recomendada, como manutenção de tratamento, é a de 1 dose de STARFORM (1 comprimido de nateglinida 120 mg 1 comprimido de metformina 500 mg), de 1 a 10 minutos antes das três principais refeições.

Posologia nos idosos
Não foram observadas diferenças no perfil de segurança e eficácia da nateglinida entre a população idosa e a população em geral. Além disso, a idade não influenciou as propriedades farmacocinéticas da nateglinida. Portanto, não são necessários ajustes especiais da dose da nateglinida em pacientes idosos. Quanto àmetformina, como a função renal declina com a idade, seu uso deve ser feito com cautela em pacientes idosos. Ametformina, portanto, somente deve ser usada em pacientes idosos com função renal normal ou sua dose ser ajustada à partir da avaliação da depuração de creatinina. Em geral, tais pacientes não devem receber a dose máxima do produto.

Posologia em pacientes com insuficiência hepática
Não são necessários ajustes da dose da nateglinida em pacientes com doença hepática leve a moderada. A biodisponibilidade sistêmica e a meia-vida da nateglinida em indivíduos não diabéticos com insuficiência hepáticaleve a moderada, não diferem de forma clinicamente significativa das dos indivíduos saudáveis. Não foram estudados pacientes com doença hepática grave e, portanto, a nateglinida deve ser utilizada com cuidado neste grupo. A metformina é contra-indicada nos casos de insuficiência hepática (vide "Contra-indicações")

Posologia em pacientes com insuficiência renal
Não são necessários ajustes da dose de nateglinida em pacientes com insuficiência renal. A disponibilidade sistêmica e a meia-vida da nateglinida em indivíduos diabéticos com insuficiência renal moderada a grave (depuração da creatinina 15-50mL/min/1,73m2) e em pacientes que necessitem de diálise não diferem de forma clinicamente significativa das dos indivíduos saudáveis. Pelo risco aumentado de acidose láctica, o uso dametformina está contra-indicado, mesmo em casos leves de insuficiência renal (vide "Contra-indicações").

Posologia nas crianças
A segurança e eficácia de STARFORM não foram avaliadas em pacientes pediátricos. Portanto, STARFORM não está recomendado nesta faixa etária.

Superdosagem - STARFORM

Nateglinida

Num estudo clínico em pacientes, a nateglinida foi administrada em doses crescentes até 720 mg por dia durante 7 dias e foi bem tolerada. Não existe experiência de superdosagem da nateglinida em ensaios clínicos. No entanto, uma superdosagem pode resultar num exagerado efeito redutor da glicose, com o desenvolvimento desintomas de hipoglicemia. Sintomas de hipoglicemia sem perda de consciência ou sinais neurológicos devem ser tratados com glicose oral e ajustes nas dosagens posológicas e/ou nos padrões das refeições. Reações hipoglicêmicas graves com coma, convulsões ou outros sintomas neurológicos devem ser tratados com glicoseintravenosa. Como a nateglinida está muito ligada às proteínas, a diálise não é um meio eficaz de removê-la dosangue.

Metformina

Os sintomas são, entre outros, a acidose lática e a hipoglicemia (expressando-se, entre outros, por perspiração excessiva, sensação de fome, hipotermia, tremor, taquicardia, dor de cabeça, distúrbios visuais, convulsões, redução da consicência e coma). Na superdosagem aguda, um tratamento intensivo de suporte é necessário. Aacidose lática pode ser tratada pela administração de bicarbonato de sódio, além de outras medidas de suporte. No caso de hipoglicemia, pode ser administrado glucagon ou glicose dependendo do estado do paciente (glicosevia oral com um líquido contendo açúcar ou, quando em coma, intravenosamente 50 mL de solução de glicose50%: glucagon sob injeção s.c., i.v. ou i.m. de 0,5-1,0 mg).

ATENÇÃO: ESTE É UM NOVO MEDICAMENTO E, EMBORA AS PESQUISAS REALIZADAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NÃO DESCRITAS OU DESCONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA

Reg. MS - 1.0068.
Farm. Resp.: Marco A. J. Siqueira - CRF-SP 23.873
Lote, data de fabricação e de validade: vide cartucho
Nateglinida: Fabricado por: Novartis Pharma AG, Suíça
Embalado por: Novartis Biociências S.A.
Metformina: Fabricado por: Novartis Biociências S.A.
Av. Ibirama, 518 - Complexos 441/3
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CGC nº 56.994.502/0098-62
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Única concessionária no Brasil de Novartis AG, Suíça; resultante da fusão de Ciba-Geigy e Sandoz.
* = Marca depositada em nome de Novartis AG, Basiléia, Suíça.