Mononitrato de Isossorbida

- IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO

•  Formas farmacêuticas e apresentações: 
                                Comprimido 20 mg. Caixa com 30 comprimidos.
Comprimido 40 mg. Caixa com 30 comprimidos.
Solução injetável 10 mg/ml. Caixa com 50 ampolas de 1 ml.
•  Uso adulto.
•  Composição: 
Comprimido 
                               Cada comprimido contém:
   Mononitrato de isossorbida....................20 mg........40 mg    Excipientes: lactose, estearato de magnésio, crospovidona, celulose microcristalina, dióxido de silício coloidal. 
Solução Injetável 
                               Cada ampola 1 ml contém: 
Mononitrato de isossorbida.................... 10 mg
Veículo: cloreto de sódio, hidróxido de sódio, água para injeção.

INFORMAÇÕES AO PACIENTE - Coronar

                               • Coronar^®  é um medicamento preventivo da angina e da insuficiência cardíaca que regula o aporte de oxigênio às necessidades do miocárdio.

                               • Mantenha Coronar^®  em temperatura ambiente (15 a 30ºC), protegido da luz e da umidade.

•  Prazo de validade:  24 meses a partir da data de fabricação. Não utilize medicamentos com a validade vencida.

                               • Informe seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término. Informe ao médico se está amamentando. Nestes casos não é recomendado o uso de Coronar^® .

• Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. A eficácia antianginosa do Coronar^®  é mantida seguindo-se cuidadosamente os horários das doses prescritas.
• Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico. A doença e/ou seus sintomas poderão retornar.

• Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis, como: dor de cabeça, tontura, náusea, vômito,hipotensão, cansaço, suor exagerado,  vermelhidão na pele.

•  Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

•    Não devem ser tomadas bebidas alcoólicas enquanto o Coronar^®  estiver sendo usado.

•  Contra-indicações:  o produto não deve ser usado por pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula e em casos de hipotensão grave.

Precauções:  a dosagem eficaz deve ser introduzida progressivamente para diminuir os efeitos colaterais. Pacientes sob tratamento com doses elevadas não devem interromper abruptamente a medicação. Mesmo em baixas doses, Coronar^®  pode provocar severa queda da pressão.

• Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando antes do início ou durante o tratamento.

•  Não tome remédio sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a saúde.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS - Coronar

                               
- CARACTERÍSTICAS:  

Farmacodinâmica: 
O mononitrato de isossorbida (Coronar^® ) é o mais ativo metabólito do dinitrato de isossorbida, e sua principal ação farmacológica é o relaxamento da musculatura lisa vascular, com conseqüente dilatação das artérias e veiasperiféricas. A dilatação das veias promove a diminuição do retorno venoso ao coração e desse modo a redução da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e da pressão capilar pulmonar (pré-carga). O relaxamento arterial diminui a resistência vascular sistêmica, a pressão arterial sistólica e, principalmente, a pressão arterial(pós-carga). Também ocorre a dilatação das artérias coronarianas.
O regime de doses para a maioria das drogas utilizadas cronicamente tem por finalidade promover concentrações plasmáticas continuamente maiores que as minimamente efetivas. Esta estratégia não é adequada para os nitratos orgânicos. Vários ensaios clínicos bem controlados foram realizados para avaliar a eficácia antianginosa dos nitratos de liberação contínua. Na maioria destes ensaios os agentes ativos foram indistingüíveis do placeboapós 24 horas ou menos de terapia contínua. Todas as tentativas para superar a tolerância através de escalonamento da dose e doses muito distantes daquelas utilizadas agudamente falharam. Somente após estarem ausentes do organismo por várias horas, é que os nitratos tiveram sua eficácia antianginosa restabelecida (Coronar^®  de ação prolongada, após uso contínuo por mais de 42 dias, em dose única de 120 mg/dia, continuou a aumentar a performance de 4 a 12 horas após a ingestão, mas seus efeitos são menores ou iguais aos efeitos da primeira dose de 60 mg).
O intervalo livre da droga suficiente para evitar a tolerância ao mononitrato de isossorbida não está totalmente definido. Com o regime de duas doses diárias, que mostrou evitar o desenvolvimento da tolerância, as duas doses de mononitrato de isossorbida foram administradas com intervalo de 7 horas entre si, o que significa que entre a segunda dose do dia e a primeira do dia seguinte há um "gap" de 17 horas. Tendo-se em conta a relativamente longa meia-vida do mononitrato de isossorbida, este resultado é consistente com aquele obtido para outros nitratos orgânicos.
O mesmo regime de duas doses ao dia de mononitrato de isossorbida evitou significantes efeitos rebotes ou mesmo interrupção do tratamento. A incidência e magnitude destes fenômenos apareceram em estudos de outros nitratos por serem altamente dependentes do horários da administração dos nitratos.
Farmacocinética:  Após administração oral de mononitrato de isossorbida, sua ação se inicia em cerca de 20 minutos, atingindo a máxima concentração plasmática em 60 minutos, com uma biodisponibilidade de aproximadamente 100%. Pela via endovenosa a ação é praticamente imediata. Depois de uma administração EV, o mononitrato de isossorbida é distribuído no líquido corpóreo total em cerca de 9 minutos, com um volume de distribuição de aproximadamente 0,6 l/kg, estando entre 4 e 5% ligados às proteínas plasmáticas e situados nas células sangüíneas e saliva. 
O mononitrato de isossorbida é primariamente metabolizado pelo fígado, por desnitrificação e glicuronidação, mas não está sujeito ao metabolismo de primeira passagem. Os metabólitos são inativos. Somente 1 a 2% da dose administrada é eliminada de forma inalterada na urina. Cerca de 96% da dose administrada é excretada dentro de 5 dias na urina e 1% excretado nas fezes. A meia-vida plasmática de eliminação é de aproximadamente 5 horas, mas seus efeitos persistem por 8-12 horas. O valor do "clearance" é o mesmo em pacientes adultos saudáveis, em pacientes com vários graus de disfunção renal, hepática ou cardíaca, e em idosos. Como a meia-vida de eliminação não é prolongada, não há acumulação da droga em pacientes com deficiência renal crônica, após múltiplas doses orais. Em um estudo de dose única, a farmacocinética do mononitrato de isossorbida foi considerada dose-proporcional entre 30 mg e 240 mg.

                               - INDICAÇÕES:  

Coronar^®  está indicado na prevenção e tratamento da angina pectoris (anginas de esforço, de repouso e pós-infarto) e, também, como adjuvante nas insuficiências cardíacas aguda e crônica, em associação com glicosídios cardioativos, diuréticos e inibidores da enzima conversora.

CONTRA-INDICAÇÕES - Coronar

Pacientes com hipersensibilidade aos componentes das fórmulas. Nos casos de severa hipotensão arterial.Coronar^®, por não ter ação suficientemente rápida, não está indicado para tratamento de crises agudas deangina.

- PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS:  

Gerais -  Pode ocorrer hipotensão severa, particularmente na posição ortostática, mesmo com pequenas doses de mononitrato de isossorbida. Deve ser usada com cautela em pacientes que tenham o volume sangüíneo depletado ou que por qualquer razão já são hipotensos. A hipotensão causada pelo mononitrato de isossorbida pode vir acompanhada por bradicardia paradoxical e aumento da angina pectoris.Terapia com nitratos pode agravar a angina causada por cardiomiopatia hipertrófica.
Trabalhadores em indústrias que ficaram expostos a doses desconhecidas (presumivelmente altas) de nitratos orgânicos, apresentaram tolerância à droga. Dores toráxicas, infarto agudo do miocárdio e até morte súbita ocorreram com a retirada temporária do nitrato destes trabalhadores, demonstrando a existência de uma verdadeira dependência física. Assim, recomenda-se que a interrupção do tratamento com Coronar^®  seja feita de forma lenta e gradual.
Gravidez

Coronar - Coronar

^®  não deve ser administrado à mulheres grávidas, a menos que os benefícios esperados para a paciente superem os riscos para o feto, conforme critério médico.
Lactação - Não é conhecido se o mononitrato de isossorbida é excretado no leite humano. 
A decisão entre suspender o aleitamento ou o tratamento com Coronar^®  deve ser tomada levando-se em consideração a importância do medicamento para a mãe e o risco para a criança.
Pediatria -  Não foram estabelecidas a segurança e a eficácia do mononitrato de isossorbida para crianças.
Geriatria (idosos) -  Pacientes idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos hipotensores dos nitratos. Também deve-se atentar para a diminuição da função renal causada pela idade.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS - Coronar

. Outros vasodilatadores:  os efeitos vasodilatadores do mononitrato de isossorbida podemser aumentados com o uso concomitante de outros medicamentos vasodilatadores. As bebidas alcoólicas, em particular, promovem tais efeitos aditivos. . Anti-hipertensivos, bloqueadores beta-adrenérgicos ou fenotiazínicos: em uso conjunto com Coronar^® , podem acumular os efeitos hipotensores.
. Bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos:  marcada hipotensão ortostática sintomática foi reportada com o uso concomitante com Coronar^® .

INTERFERÊNCIAS EM EXAMES LAORATORIAIS - Coronar

Doses excessivas de nitratos podem aumentar a concentração de metemoglobina no sangue.

- REAÇÕES ADVERSAS:

Dor de cabeça é o mais freqüente efeito colateral apontado. A dor de cabeça diminui de incidência após alguns dias de terapia. Ela também pode ser aliviada com o uso de analgésicos ou redução temporária da dosagem. Outros efeitos como fadiga, tontura, náusea, dor abdominal, erupções cutâneas, reações alérgicas, dor torácica, diarréia, sudorese e colapso podem ocorrer.

POSOLOGIA - Coronar

Comprimidos:  a dosagem usual recomendada de Coronar^® é de 20 mg, duas vezes ao dia, com um intervalo de 7 horas entre elas. A maioria dos pacientes requer doses entre 40 e 60 mg/dia. As doses podem chegar a 120 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas. Recomenda-se iniciar o tratamento com pequenas doses deCoronar^® e aumentá-los progressivamente de acordo com a resposta terapêutica e a tolerância do paciente.
Pacientes que nunca receberam tratamento com nitratos ou pacientes de baixo peso corporal podem iniciar com 10 mg (1/2 comprimido de 20 mg) de Coronar^® e, após poucos dias (2 a 3) de terapia, passar para 20 mg de Coronar^® , duas vezes ao dia.
Pacientes idosos, pacientes com alteração hepática ou renal:  não requerem reajuste de dosagens.
Injetáveis:  
   •  Bolus    
. endovenoso:    20 a 80 mg (média de 0,8 mg/kg de peso corporal) de Coronar^® injetável a cada 8 ou 12 horas.
. intracoronário:    10 a 20 mg
                                
  •  Infusão contínua endovenosa    0,8 mg de Coronar^®  injetável/kg de peso corporal, diluído em 100 ml de solução fisiológica ou glicosada (aplicar durante 2 a 3 horas, com um intervalo de 8 ou 12 horas entre elas), ou a critério médico.    
                               
- SUPERDOSAGEM:  

os efeitos de uma dosagem excessiva de nitratos são: vasodilatação, venous pooling, bradicardia ehipotensão. Estas mudanças hemodinâmicas podem acarretar manifestações protéicas, inclusive aumento da pressão intracraniana com cefaléia latejante persistente, confusão mental, febre, vertigem, palpitaçãodistúrbios visuais, náusea e vômito (possivelmente com cólica e mesmo diarréia sanguinolenta), síncope(especialmente na posição ereta), metemoglobinemia com cianose e anoxia, hiperpnéia inicial, dispnéia, bradipnéia, sudorese (com a pele tonando-se fria e cianótica), paralisia, coma que pode evoluir até a morte.
O tratamento recomendado para a superdosagem inicia-se com lavagem gástrica (em caso de ingestão recente e com o paciente consciente); mantenha o paciente deitado na posição de choque e confortavelmente aquecido; movimentos passivos das extremidades auxiliam o retorno venoso; administrar oxigênio e proceder a respiração artificial; caso ocorra metemoglobinemia, administrar 1 a 2 mg/kg de peso corporal de azul de metileno a 1% por via intravenosa.
Está contra-indicado o uso de epinefrina e seus relacionados nos casos de hipotensão severa devido a superdosagem por mononitrato de isossorbida. Não se conhece se o fármaco é dialisável.