Laboratório

Novartis

Referência

estradiol/acetato de noretisterona

Apresentação de Estalis

Sistema transdérmico (50 / 140) / dia emb. c/ 8 env.

Estalis - Indicações

Estalis é indicado: - no tratamento dos sintomas da deficiência estrogênica em mulheres na menopausa, que apresentam o útero intacto; - na prevenção da osteoporose pós-menopáusica, em mulheres com útero intacto.

Contra-indicações de Estalis

Estalis não deve ser utilizado por mulheres que apresentem alguma das seguintes condições: - hipersensibilidade a estrogênios, progestogênios ou a qualquer componente da formulação; - gravidez confirmada ou suspeita; - lactação; - câncer de mama confirmado ou suspeito; - neoplasia estrogênio-dependente confirmada ou suspeita; - sangramento vaginal anormal não diagnosticado; - alterações tromboembólicas ativas ou tromboflebite; - história de crise aguda de porfiria.

Advertências

Em geral: Baseadas em experiência com estrogênios e/ou progestógenos: - Câncer Endometrial: Progestógenos tomados com drogas estrogênicas reduzem significativamente, mas não eliminam o risco de câncer endometrial que está associado com o uso de estrogênio. É importante o cuidado clínico estrito de todas as mulheres que tomam estrogênios. Medidas diagnósticas adequadas, inclusive amostragem endometrial quando apropriada, devem ser praticadas para eliminar a malignidade em todos os casos de sangramento vaginal anormal, persistente ou recorrente não diagnosticado. Não há prova de que estrogênios “naturais” são mais ou menos prejudiciais do que estrogênios “sintéticos” em doses equi-estrogênicas.- Uso em Mulheres Que Sofreram Histerectomia: Dados existentes não recomendam o uso da combinação de estrogênio e progestógeno em mulheres na pósmenopausa sem útero (Veja Adição de Progestógeno). - Adição de Progestógeno: Há possíveis riscos que podem estar associados com a administração conjunta de progestógeno em terapia de reposição hormonal estrogênica. Estes riscos, que incluem efeitos adversos no metabolismo dos carboidratos e diminuição da tolerância à glicose não têm sido observados em experimentos clínicos com Estalis. A possível intensificação da atividade mitótica no tecido epitelial da mama tem sido relatada também com terapia com progestógeno oral. Embora sejam desconhecidos os efeitos de progestógenos adicionadas sobre o risco de câncer de mama, evidência epidemiológica disponível sugere que os progestógenos não reduzem e podem intensificar moderadamente a incidência aumentada de câncer de mama, que tem sido relatada com a terapia prolongada de reposição de estrogênio. (Veja “Advertências”). - Exame Físico: Deve-se considerar um histórico médico e familiar completo, antes de começar qualquer terapia com estrogênio e, a partir daí, periodicamente. Os exames físicos devem incluir referência especial à pressão sangüínea, mamas, abdômen e aos órgãos pélvicos, assim como um teste cervical Papanicolau. De modo geral, não se deve prescrever estrogênio por mais de 1 ano, sem que se realize um outro exame físico. Efeitos Cardiovasculares: Os efeitos de reposição de estrogênio sobre o risco de doença cardiovascular não foram estudados adequadamente. Contudo, os dados do Estudo sobre Reposição de Estrogênio/Progestógeno e o Coração (HERS), um experimento clínico controlado de prevenção secundária de 2.763 mulheres na pósmenopausa, com doença cardíaca documentada, não revelou benefícios. Durante um acompanhamento médio de 4,1 anos, o tratamento com estrogênio conjugado oral mais acetato de medroxiprogesterona não reduziu o índice total de casos de doença cardíaca coronária (CHD) em mulheres na pós-menopausa com doença coronariana estabelecida. Há mais casos de CHD no grupo tratado com hormônio do que no grupo de placebo no ano 1, mas menos casos nos anos 3 a 5. Doença na Vesícula Biliar: Há um aumento relatado de 2 a 4 vezes no risco de doença na vesícula biliar cirurgicamente confirmada em mulheres na pósmenopausa recebendo estrogênios orais. Aumentos similares de doença na vesícula biliar não foram relatados com estradiol transdérmico. A terapia com estrogênio transdérmico não aumenta o índice de saturação de colesterol biliar; portanto, pode ser diminuído o risco. Pressão Sangüínea Alta: Aumentos ocasionais, reversíveis de pressão sangüínea durante a terapia de reposição de estrogênio oral têm sido atribuídos a reações idiossincráticas aos estrogênios. Entretanto, muito freqüentemente, a pressão sangüínea permaneceu a mesma ou diminuiu. Teoricamente, na terapia com estrogênio e progestógeno, as elevações da pressão sangüínea poderiam ser resultados de níveis II aumentado de substrato de renina ou angiotensina, embora estes aumentos não tenham sido relatados em terapia transdérmica. Estudos com o sistema transdérmico de estradiol/noretisterona, Estalis, não revelaram mudanças clinicamente significativas na pressão sangüínea entre pacientes tomando Estalis. Contudo, a pressão sangüínea deve ser monitorada em intervalos regulares com o uso de estrogênio. Retenção de Fluido: Porque os estrogênios e/ou os progestógenos podem causar certo grau de retenção de fluido, requer-se observação cuidadosa, quando condições, que possam ser influenciadas por este fator estiverem presentes por exemplo, asma, epilepsia, enxaqueca e disfunção cardíaca ou renal.Sangramento Uterino e Mastodinia: Certos pacientes podem desenvolver manifestações indesejáveis de estimulação estrogênica, tal como sangramento uterino anormal ou mastodinia. Nos casos de sangramento anormal não diagnosticado, ultrassonografia transvaginal ou amostragem de tecido endometrial é geralmente apropriada, mas a avaliação deve ser individualizada (Veja “Advertências”). Coleção de Espécimes Patológicos: O patologista deve ser informado sobre terapia com estrogênio/progestógeno quando forem apresentados espécimes relevantes. Com base em experiência com estrogênios ou progestógenos: Hipercoagulabilidade: Alguns estudos têm revelado que mulheres recebendo terapia de reposição de estrogênio têm hipercoagulabilidade relacionada primariamente com a atividade antitrombina reduzida. Este efeito parece depender de dose e duração e é menos pronunciado do que aquele associado com o uso de contraceptivos orais.Adicionalmente, mulheres na pós-menopausa tendem a apresentar parâmetros de coagulação aumentados na linha base, se comparadas com mulheres na pré-menopausa. Estudos epidemiológicos, que empregaram primariamente produtos de estrogênio administrados oralmente, têm sugerido que a terapia de reposição hormonal (TRH) está associada com um risco relativamente aumentado de desenvolvimento de tromboembolismo venoso (VTE), por exemplo, trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar. O risco/benefício deveria, portanto, ser ponderado cuidadosamente em consulta com a paciente ao prescrever qualquer forma de TRH a mulheres com fator de risco para VTE. Hiperlipoproteinemia Familiar: Terapia com estrogênio oral pode estar associada com aumentos de triglicérides no plasma levando a pancreatite e outras complicações em pacientes com deficiências familiares no metabolismo de lipoproteína. Dados da experiência com Estalis e outros estradióis transdérmicos relativos a lipoproteínas revelam consistentemente uma redução de triglicérides em mulheres na pós-menopausa. Contudo, pacientes com hiperlipoproteinemia familiar devem ser estritamente monitoradas quando em terapia com estrogênio. Insuficiência hepática: Os estrogênios podem ser metabolizados de forma deficiente em pacientes com função do fígado prejudicada. Embora a terapia com estrogênio administrada transdermicamente evite o metabolismo hepático de primeira passagem, os estrogênios devem ser administrados com cuidado em tais pacientes. Testes em Laboratório: A administração de estrogênio deve ser orientada geralmente pela resposta clínica na menor dose, ao invés de monitoramento laboratorial, para alívio de sintomas dessas indicações em que podem ser observados. Carcinogênese, Mutagênese, Dano à Fertilidade Administração contínua, por período longo, de estrogênios naturais e sintéticos em certas espécies de animais, aumenta a freqüência de carcinoma de mama, do colo, da vagina e do fígado. Administração contínua, por período longo, de progestógenos naturais e sintéticos aumenta a freqüência de tumores benignos no fígado em camundongos, mas não em ratos ou ratas (Veja “Contra-indicações e Advertências”). Acetato de noretisterona não foi mutagênico numa bateria de ensaios de toxicidade genética in vitro ou in vivo.

Uso na gravidez de Estalis

Estrogênios não devem ser usados durante a gravidez. A terapia com estrogênio durante a gravidez está associada a um risco aumentado de defeitos congênitos no órgão reprodutivo do feto e possivelmente outros defeitos de nascença. Estudos de mulheres que receberam dietilestilbestrol (DES) durante a gravidez revelaram que a progênie feminina tem posteriormente na vida um maior risco de adenose vaginal, displasia celular escamosa do colo uterino e tumor de células claras da vagina; a progênie masculina tem um maior risco, posteriormente na vida de anormalidades urogenitais e possivelmente câncer testicular. Embora algumas destas mudanças sejam benignas, outras são precursoras de malignidade. A Força Tarefa DES de 1985 concluiu que o uso de DES, durante a gravidez, está associado ao maior risco subseqüente de câncer de mama na mãe, embora uma relação causal continue sem provas e o excesso de risco observado, seja similar àquele para vários outros fatores de risco de câncer de mama. Vários relatórios sugerem também uma associação entre exposição intrauterina a medicamentos progestacionais no primeiro trimestre de gravidez e anormalidades genitais em fetos machos e fêmeas. O risco de hipospádias, de 5 a 8 por 1000 nascimentos de machos na população geral, pode ser aproximadamente o dobro com exposição a estes medicamentos. Há dados insuficientes para quantificar o risco para fetos femininos expostos; alguns destes medicamentos induzem a virilização suave da genitália externa do feto feminino. Foram identificadas quantidades detectáveis de estradiol e noretisterona no leite de mães que receberam estes produtos e têm-se relatado que reduzem a quantidade e a qualidade do leite. Como princípio geral, a administração de algum medicamento às mães amamentando, deveria ser feita quando claramente necessária, uma vez que muitos medicamentos são excretados no leite humano. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas Não são conhecidos.

Interações medicamentosas de Estalis

Medicamentos que induzem as enzimas microssomais hepáticas, por exemplo, barbitúricos, anticonvulsivantes (incluindo hidantoína e carbamazepina), meprobamato, fenilbutazona e antibióticos (incluindo rifampicina), podem prejudicar a atividade de estrogênios e progestógenos (pode ocorrer sangramento irregular e recorrência de sintomas). A extensão da interferência com estradiol e acetato de noretisterona administrados por via transdérmica é desconhecida, mas considera-se que seja limitada por esta via, uma vez que evita o metabolismo hepático de primeira passagem. Alterações em exames laboratoriais: Os seguintes testes em laboratório podem ser alterados pelo uso de estrogênios ou medicamentos combinados de estrogênioprogestógeno (tal como Estalis): . Tempo de Protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de agregação de plaquetas; contagem de plaquetas aumentadas; aumento dos fatores II, antígeno VII, antígeno VIII, atividade de coagulação VIII, complexos IX, X, XII, VII-X, complexos II-VII-X e beta-tromboglobulina; níveis reduzidos de anti-Fator Xa e antitrombina III; atividade reduzida de antitrombina III; níveis aumentados da atividade de fibrinogênio; antígeno e atividade de plasminogênio aumentados. . Aumento de globulina de ligação à tiróide (TBG) levando ao aumento do hormônio total da tiróide circulante medido pelo iodo ligado à proteína (PBI), níveis T4 (por coluna ou radioimunoensaio) ou níveis T3 (por radioimunoensaio). A captação de resina T3 é diminuída, refletindo TBG elevado. Concentrações de T4 livre e T3 livre estão inalteradas. . Outras proteínas de ligação podem ser alteradas no soro, isto é, aumento da globulina de ligação ao corticosteróide (CBG), levando a um aumento de corticosteróides circulantes e SHBG diminuídos. Concentrações de hormônio biologicamente ativos ou livres estão inalteradas. Outras proteínas no plasma podem ser aumentadas (substrato de angiotensiogênio/renina, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina). . Concentrações reduzidas de colesterol total no soro, subfração de HDL e HDL2, LDL e concentração de triglicérides. . Resposta reduzida ao teste de metirapona. . Concentração reduzida de folato no soro. . Retenção aumentada de sulfobromoftaleína.

Reações adversas / Efeitos colaterais de Estalis

As reações adversas relatadas com maior frequência foram: cefaléia, dor nas mamas, dismenorréia e reações no local de aplicação do sistema transdérmico (incluindo eritema, escarificação, pápulas/vesículas transitórios). As seguintes reações adversas foram relatadas com incidência > 2% entre 1860 mulheres pós-menopáusicas, durante estudos clínicos com terapia transdérmica combinada ou sequencial de estradiol/NETA: - sistema genital: menorragia, inchaço das mamas, alteração menstrual, leucorréia, hemorragia vaginal, espasmos uterinos, vaginite. - sistema gastrintestinal: náusea, flatulência, diarréia. -pele: edema, acne, erupção. - sistema nervoso: vertigem, depressão, nervosismo, insônia, instabilidade emocional. - outras: dor, dor nas costas, astenia, dor abdominal, ganho de peso, edema periférico. A incidência de hiperplasia endometrial com Estalis foi < 1% após um ano de tratamento. Relatou-se, embora infrequentemente, o desenvolvimento de leiomioma uterino, cistos peritubais, pólipos endocervicais e parestesias.

Estalis - Posologia

Início do tratamento: O ciclo de tratamento pode ser iniciado por mulheres que não estejam fazendo uso de qualquer outra terapia estrogênica. Para a maioria das mulheres na pós-menopausa, a terapia pode ser iniciada a qualquer momento. Mulheres que estejam fazendo uso de outra terapia estrogênica/progestogênica devem completar o ciclo do tratamento anterior antes de iniciar o tratamento com Estalis. Ao final de cada ciclo de tratamento é comum a ocorrência de sangramento de privação; sendo o primeiro dia deste sangramento o momento ideal para iniciar o novo ciclo de tratamento com Estalis. Tratamento com EstalisAplicar 1 sistema transdérmico de Estalis.50/140 (Estradiol / Acetato de noretisterona) sobre a pele a cada 3 ou 4 dias, durante o ciclo de 28 dias. As pacientes devem ser avisadas que pode ocorrer sangramento irregular, sendo que na maioria dos casos ocorre amenorréia. INSTRUÇÕES DE USO O sistema transdérmico de Estalis deve ser aplicado sobre uma superfície de pele limpa e seca, que não esteja irritada, machucada ou oleosa (não deve ser aplicado sobre a pele com resíduos de creme, loção ou óleo hidratante), nas nádegas ou abdômen. Deve-se evitar a região da cintura, visto que roupas apertadas podem causar o despreendimento do sistema. O sistema transdérmico de Estalis não deve ser aplicado sobre as mamas ou em regiões próximas a elas. O sistema transdérmico deve ser substituído a cada 3 ou 4 dias. Os locais de aplicação devem ser alternados, com um intervalo de pelo menos 1 semana entre 2 aplicações no mesmo local. Cada sistema transdérmico de Estalis é selado em envelope de proteção individual. Após a abertura do envelope e retirada do sistema transdérmico do interior do mesmo, remova uma das metades da camada protetora, tomando cuidado para que os seus dedos não entrem em contato com a cola da matriz adesiva de liberação. Aplique o sistema transdérmico imediatamente. Remova a segunda metade da camada protetora e pressione firmemente o sistema transdérmico com a palma da mão por no mínimo 10 segundos, alisando cuidadosamente as bordas. Tome cuidado durante o banho ou outras atividades para não descolar o sistema transdérmico. Em caso de despreendimento ou queda- do sistema transdérmico (após atividade física, sudorese excessiva ou fricção de roupas apertadas), o mesmo sistema transdérmico pode ser reaplicado em outro local. Se necessário, pode-se aplicar um novo sistema transdérmico. Deve-se seguir sempre o esquema do tratamento original recomendado pelo médico. Após a aplicação sobre a pele, o sistema transdérmico não deve ser exposto ao sol por longos períodos. A remoção do sistema transdérmico deve ser realizada lenta e cuidadosamente, para evitar a irritação cutânea. Caso permaneça algum resíduo na pele após a remoção do sistema transdérmico, seque a região e depois friccione cuidadosamente a área com creme ou loção, removendo assim o resíduo do adesivo. Após a remoção do sistema transdérmico, o sistema usado deve ser dobrado sobre a face adesiva e descartado. Os sistemas transdérmicos de Estalis devem ser mantidos fora do alcance das crianças, quando novos ou mesmo após a sua utilização.

Superdosagem

É improvável superdose com esta forma de apresentação. Superdose pode causar náusea e em mulheres pode ocorrer interrupção de sangramento. Efeitos de doenças graves não foram relatados após a ingestão aguda de grandes doses de contraceptivos orais, contendo estrogênio/progestógeno, por jovens. No caso de uma possível superdose, o sistema deve ser removido imediatamente e cuidado médico deve ser procurado.

Características farmacológicas

Descrição O Estalis é um sistema transdérmico de estradiol/acetato de noretisterona, com matriz adesiva, destinada a liberar tanto estradiol quanto acetato de noretisterona (NETA) continuamente quando aplicado na pele íntegra. Está disponível em dois sistemas, proporcionando as seguintes taxas de liberação de estradiol e acetado de noretisterona. Tamanho do Sistema Estradiol (mg) NETA1 (mg) Taxa Nominal de Liberação2 (mg por dia) Estradiol/NETA 9 cm2 0,62 2,7 0,05/0,14 16 cm2 0,51 4,8 0,05/0,25 1NETA = acetato de noretisterona 2Baseada em dados de fluxo in vivo/in vitro, liberação de ambos os componentes por dia, através da pele com permeabilidade média (variação interindividual na permeabilidade da pele é de aproximadamente 20%). Estradiol é um pó de cor variando de branco a branco cremoso, inodoro, cristalino, descrito quimicamente como estra-1,3,5(10)-trieno-3,17ß-diol. O peso molecular do estradiol é 272,39 e a fórmula molecular é C18H24O2. Acetato de noretisterona é um pó de cor variando de branco a branco cremoso, inodoro, cristalino, descrito quimicamente como acetato de 17-hidróxi-19-nor-17a- pregn-4-en-20-in-3-ona. O peso molecular do acetato de noretisterona é 340,47 e a fórmula molecular é C22H28O3. As fórmulas estruturais do estradiol e do acetado de noretisterona são:Estalis é um sistema transdérmico de liberação de medicamento com matriz adesiva sem álcool, constituído de três camadas. Procedendo da superfície visível para a superfície em contato com a pele, estas camadas são: suporte, camada adesiva e revestimento protetor. A matriz adesiva, contendo estradiol e acetato de noretisterona, é aplicada a um suporte de filme laminado de acetato de poliéster/etileno vinil num lado, sendo protegida no outro lado por um revestimento de liberação coberto com fluoropolímero transparente. Este revestimento transparente deve ser removido antes do uso. Cada sistema está contido dentro de um sachê selado a quente. Suporte Camada Adesiva Revestimento Protetor Os componentes ativos do sistema são estradiol e acetato de noretisterona. Os demais componentes do sistema são farmacologicamente inativos: adesivo multipolimérico baseado em silicone e acrílico, povidona, ácido oléico NF e dipropilenoglicol. Farmacodinâmica Estrogênios são amplamente responsáveis pelo desenvolvimento e pela manutenção do sistema reprodutor feminino e das características sexuais secundárias. Embora existam estrogênios circulantes num equilíbrio dinâmico de interconversões metabólicas, o estradiol é o principal estrogênio humano intracelular e é substancialmente mais potente do que seus metabólitos, estrona e estriol, no nível do receptor. A fonte primária de estrogênio em mulheres adultas com ciclos regulares é o folículo ovariano, que secreta de 70 a 500 µg de estradiol diariamente, dependendo da fase do ciclo menstrual. Após a menopausa, a maior parte do estrogênio endógeno é produzida por conversão da androstenediona, secretada pelo córtex adrenal, em estrona pelos tecidos periféricos. Assim, a estrona e o sulfato de estrona, são os estrogênios circulantes mais abundantes em mulheres na pósmenopausa. Estrogênios circulantes modulam a secreção pituitária das gonadotrofinas, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) através de um mecanismo de retroalimentação negativa e a terapia de reposição de estrogênio age para reduzir os níveis elevados destes hormônios observados em mulheres na pósmenopausa.

Resultados de eficácia

Estalis é uma terapia de reposição estrogênica sistêmica, que minimiza os sintomas da deficiência estrogênica em mulheres na menopausa.

Modo de usar

Deve-se ter cuidado ao aplicar Estalis. O sistema transdérmico deve ser aplicado sobre uma superfície de pele limpa, seca que esteja isento de irritação e abrasão e não oleosa (não deve ser usado creme, loção ou óleo hidratante). O sistema deve ser aplicado sobre uma superfície de pele lisa (sem dobra), no abdômen sempre que possível. Deve-se evitar a região da cintura, visto que roupas apertadas podem causar o desprendimento do sistema. O sistema transdérmico de Estalis jamais deve ser aplicado sobre as mamas ou em regiões próximas a elas. O sistema transdérmico deve ser substituído a cada 3 ou 4 dias. Os locais de aplicação devem ser alternados, com um intervalo de pelo menos 1 semana entre as aplicações no mesmo local. Cada sistema transdérmico de Estalis é selado em envelope de proteção individual. Após a abertura do envelope e retirada do sistema transdérmico do interior do mesmo, remova uma das metades da película protetora, tomando cuidado para não tocar a matriz adesiva de liberação. Aplique o sistema transdérmico imediatamente sobre a pele. Remova a segunda metade da película protetora. Pressione firmemente o sistema transdérmico com a palma da mão por no mínimo 10 segundos, alisando cuidadosamente as bordas.Tome cuidado durante o banho e outras atividades para assegurar que o sistema transdérmico não descole. Em caso de desprendimento ou “queda” do sistema transdérmico (por ex.: após atividade física, sudorese excessiva ou fricção de roupas apertadas), ele pode ser reaplicado em outro local. Se necessário, pode-se aplicar um novo sistema transdérmico. Neste caso, o esquema do tratamento original recomendado pelo médico deve ser seguido. Após a aplicação sobre a pele, o sistema transdérmico não deve ser exposto ao sol por longos períodos. O sistema transdérmico deve ser removido lenta e cuidadosamente para evitar a irritação cutânea. Caso permaneça algum resíduo na pele após a remoção do sistema transdérmico, permita que a região seque por 15 minutos. Os resíduos podem então ser removidos cuidadosamente por fricção da área com creme ou loção oleosa. Após a remoção do sistema transdérmico, o sistema usado deve ser dobrado sobre a face adesiva e descartado.

Armazenagem

Estalis deve ser conservado sob refrigeração (entre 2°C e 8°C) até a dispensação ou início do tratamento. Após o início do tratamento o produto pode ser conservado em temperatura abaixo de 25°C por no máximo 6 meses, respeitando o prazo de validade impresso no cartucho.

Estalis - Informações

Estalis sistema transdérmico é uma terapia de reposição estrogênica sistêmica, que minimiza os sintomas da deficiência estrogênica em mulheres no climatério, visto que o estradiol é responsável pelo desenvolvimento e manutenção do sistema urogenital e das características sexuais femininas secundárias. A terapia de reposição estrogênica estimula o crescimento e desenvolvimento do epitélio urogenital, proporcionando uma terapia eficiente que evita o desconforto vaginal, dispareunia, urgência e incontinência urinária; em particular, ocorre conversão da citologia vaginal à um padrão semelhante ao encontrado em mulheres na pré-menopausa. Os estrogênios reduzem a perda óssea na pós-menopausa e fornecem proteção contra fraturas osteoporóticas. Vários mecanismos, como melhora no perfil lipídico e ação cardiovascular direta, contribuem para os efeitos cardiovasculares benéficos da terapia de reposição estrogênica. Estudos epidemiológicos em mulheres na pós-menopausa mostraram redução de 32 a 53% do risco cardíaco relativo. A terapia estrogênica/progestogênica demonstrou efeitos positivos sobre o tônus arterial e ausência de efeitos prejudiciais sobre pressão sanguínea, coagulação e resistência à insulina.

Dizeres legais

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Reg. MS - 1.0068.0152 Farm.Resp.: Marco A. J. Siqueira - CRF-SP 23.873 Lote, data de fabricação e de validade: vide cartucho Fabricado por: Noven Pharmaceuticals Inc, Miami, Flórida, EUA Importado, embalado e distribuído por: Novartis Biociências S.A. Av. Ibirama, 5l8 - Complexos 441/3 - Taboão da Serra - SP CNPJ 56.994.502/0098-62 - Indústria Brasileira